Rối loạn giấc ngủ

[peanux]

Giấc ngủ rất quan trọng với mỗi chúng ta để hồi phục lại cơ thể sau một thời gian dài làm việc mệt mỏi. Tuy nhiên vì lý do nào đó có thể do công việc chúng ta vô tình làm rối loạn giấc ngủ một căn bệnh tiền tâm thần và rất phổ biến hiện nay.
Peanux xin mời ACE quan tâm cũng nhau tìm hiểu các dạng rối loạn giấc ngủ và cách xử trí ra sao để phòng và tránh nó qua bài viết đăng trên trang của [Đăng nhập để xem liên kết. ]nha:

A. GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNG Ngủ là một trạng thái thông thường, tái diễn và đảo ngược dễ dàng, được đặc trưng bởi sự yên lặng tương đối và sự gia tăng đáng kể của ngưỡng đáp ứng với những kích thích bên ngoài so với lúc thức. Rối loạn giấc ngủ thường là một triệu chứng sớm của bệnh tâm thần. Một vài rối loạn tâm thần có liên quan đến sự thay đổi sinh lý giấc ngủ. Các giai đoạn của giấc ngủ: Giai đoạn khởi đầu của giấc ngủ là thời gian đi vào giấc ngủ được biết đến như ngưỡng ngủ (threshold) xuất hiện trong vài giây. Trong một thí nghiệm, người được tiến hành thí nghiệm đang cố gắng để ngủ trong khi 2 mắt mở để họ có thể nhìn thấy được ánh sáng và chớp sáng chiếu vào trong giây lát hoặc chừng một lúc. Họ được chỉ dẫn để ấn vào một cái nút điện bất cứ khi nào họ nhìn thấy chớp loé sáng. Kết quả cho thấy, mỗi đối tượng nghiên cứu đều đã ấn nút liên tục đều đặn, cho đến khi đột nhiên đáp ứng hoàn toàn dừng lại. Khi đó bạn đã chuyển sang một trạng thái ngủ, nhận thức của bạn về thế giới bên ngoài sẽ mất đi trong vài giây. Giai đoạn này được đặc trưng bởi nhịp alpha đều đặn và ổn định. Dần dần sau đó, độ căng cơ giảm, các chức năng giảm. Sau đó là giai đoạn NREM (Non Rapid Eye Movement) gồm 4 giai đoạn, giai đoạn sau sâu hơn giai đoạn trước. Hầu hết những chức năng sinh lý đáng kể đều thấp hơn so với lúc thức . Giai đoạn 1: Từ khi kéo dài cho đến khi kết thúc kéo dài khoảng10 phút. Nhịp thở trở nên chậm, nhịp tim đều, huyết áp giảm, nhiệt độ não giảm, dòng máu đến não giảm… Sóng điện não chậm, biên độ nhỏ và ít đều đặn hơn một chút. Người ngủ dễ bị tỉnh và có thể không ngủ lại được. Giai đoạn 2: Kéo dài khoảng 20 phút. Người ngủ có thể ý thức một cách lơ mơ, một vài ý nghĩ rời rạc trôi nổi trong đầu nhưng không thể nhìn thấy bất cứ vật gì ngay cả khi mắt còn mở. Các chức năng cơ thể giảm xuống. Sóng điện não có biên độ lớn hơn, và thỉnh thoảng có sự bùng phát của các sóng nhanh. Người ngủ vẫn có thể bị tỉnh giấc bởi các âm thanh. Giai đoạn 3: Người ngủ rất khó tỉnh, phải có âm thanh to hoặc lay thì mới tỉnh. Sóng điện não chậm 1 nhịp trên 1 giây, biên độ lớn (sóng delta). Giai đoạn này bắt đầu ngủ sâu, xuất hiện sau 30 – 40 phút tính từ khi bạn lơ mơ ngủ. Giai đoạn 4: Giai đoạn ngủ sâu nhất. Sóng não đồ là sóng delta, biên độ lớn, tần suất chậm, có sóng nhọn. Tại thời điểm này người bệnh trãi qua tiến trình quên lãng. Nếu người ngủ đi bộ hoặc tiểu dầm thì sẽ diễn ra trong giai đoạn này. Giai đoạn 3 và 4 là giai đoạn ngủ sâu nhất của giấc ngủ. Khi bị đánh thức ở giai đoạn này người ngủ sẽ bị mất phương hướng và những suy nghĩ bị tan rã. Sau khi pha ngủ sâu kết thúc, người ngủ quay lại giai đoạn 2 và rồi đi vào trạng thái REM (Rapid eye movement). Trong giai đoạn này cằm thả lỏng, nhưng mặt cũng như các ngón tay, ngón chân lại xoắn vặn. Nam giới có thể cương cứng dương vật, nữ giới có thể bị cương tụ máu âm vật. Tuy nhiên, các cơ lớn hoàn toàn bị liệt, và dường như không thể cử động được thân mình, chân và tay. Sóng điện não nhỏ và không đều đặn với hàng loạt các hoạt động của mắt. Trong nhiều trường hợp sóng não đồ giống như lúc thức. Các hoạt động cơ thể tăng lên một cách đáng kể: huyết áp dao động nhưng có thể tăng đáng kể, mạch tăng không đều, và người ngủ phải đối mặt với những vấn đề về tim mạch và có nguy cơ cao của cơn đau thắt ngực. Thở không đều và tăng mức tiêu thụ oxy. Người ngủ luân phiên giữa giấc ngủ REM và NREM 4 –6 lần trong 1 đêm với mỗi chu kỳ kéo dài trung bình khoảng 90 phút và dao động trong khoảng 70 – 110 phút . Tuy nhiên giấc ngủ sâu chỉ chiếm ưu thế trong 2 chu kỳ ngủ đầu tiên và nó ít xuất hiện lại trong đêm. Chính vì vậy sau 2 chu kỳ ngủ đầu tiên, bạn có thể không ngủ sâu lại được nữa, mà phần lớn thời gian chỉ là giấc ngủ REM. Những kiểu ngủ thì thay đổi trong suốt đời người. Ở thời kỳ sơ sinh, giấc ngủ REM hiện diện hơn 50% tổng thời gian ngủ và điện não chuyển trực tiếp từ giai đoạn thức đến giai đoạn REM mà không thông qua những giai doạn từ 1 đến 4 của giấc ngủ NREM. Trẻ mới sinh ngủ 16 giờ một ngày xen lẫn với những giai đoạn thức ngắn. Đến 4 tháng tuổi giấc ngủ REM còn thấp hơn 40% và đi vào giai đoạn đầu tiên của giấc ngủ NREM. Ở người trưởng thành sự phân bố các giai đoạn giấc ngủ như sau: NREM (75%) Giai đoạn 1: 5% Giai đoạn 2: 45% Giai đoạn 3: 12% Giai đoạn 4: 13% REM (25%) B. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ: Có những người ngủ nhiều cần 9 – 10 giờ trong một đêm và những người khác thì ngủ ít hơn, nhưng độ dài của giấc ngủ không luôn luôn tương quan với rối loạn giấc ngủ. Tuy nhiên trong một nghiên cứu năm 2002 trên 1 triệu người cho thấy những người ngủ nhiều hơn 8,5 giờ hoặc những người ngủ ít hơn 3,5 giờ / đêm thì nguy cơ tử vong là 15% cao hơn so với những người ngủ 7 giờ/ đêm. Những người ngủ ít có thể có những bệnh phối hợp. Chưa có lý do nào giải thích về vấn đề này. Bốn triệu chứng chính đặc trưng nhất của các rối loạn giấc ngủ là: chứng mất ngủ, ngủ nhiều, các rối loạn liên quan đến giấc ngủ và rối loạn nhịp thức ngủ … Những triệu chứng này thường gối lên nhau. I. CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ YẾU: 1. Chứng mất ngủ : (Insomnia) Chứng mất ngủ là sự khó đi vào giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ, nó có thể ngắn hoặc kéo dài. Một khảo sát trong 1 năm thấy tỉ lệ lưu hành từ 30 – 45% ở người lớn. Các nguyên nhân thường gặp là: (Theo bảng sau). Triệu chứng Mất ngủ sau bệnh nội khoa Mất ngủ sau bệnh tâm thần hoặc thay đổi môi trường Khó khăn đi vào giấc ngủ <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Tình trạng đau đớn hoặc lo lắng <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Tổn thương hệ thần kinh TW <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Lo âu, căng thẳng. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Thay đổi môi trường. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->RL nhịp thức ngủ. Khó khăn duy trì giấc ngủ <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->HC ngưng thở khi ngủ <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->HC rung giật cơ và HC đôi chân không nghỉ. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Chế độ ăn uống (chắc chắn). <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Anh hưởng trực tiếp các chất bao gồm rượu. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Anh hưởng trực tiếp các chất không bao gồm rượu. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Tác động qua lại của các chất. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Bệnh nội tiết và chuyển hoá. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Bệnh nhiễm trùng, bệnh tạo keo và các bệnh khác. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Tình trạng đau đớn hoặc lo lắng <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Những sang thương hoặc những bệnh ở thân não và vùng dưới đồi <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Tuổi già <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Trầm cảm. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Thay đổi môi trường. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->RL nhịp thức ngủ. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Rối loạn stress sau sang chấn. <!--[if !supportLists]-->- <!--[endif]-->Tâm thần phân liệt Một giai đoạn ngắn của chứng mất ngủ thường liên quan với lo âu như thi cử hoặc phỏng vấn việc làm, sự thất bại, sự mất mát, thay đổi cuộc sống, stress… Giai đoạn này thường không nghiêm trọng mặc dù những giai đoạn loạn thần hoặc trầm cảm nặng đôi khi khởi đầu bằng mất ngủ cấp. Trị liệu đặc hiệu trong giai đoạn này thường không cần thiết. Khi điều trị với thuốc ngủ được chỉ định thì chỉ điều trị trong giai đoạn ngắn và nó thường tái phát khi ngưng thuốc. Chứng mất ngủ dai dẳng là một nhóm bệnh thường bị than phiền là khó đi vào giấc ngủ hơn là khó duy trì giấc ngủ. Những bệnh nhân này thường không có sự than phiền gì khác ngoài sự mất ngủ. Họ có thể không trãi nghiệm lo âu nhưng nó sẽ được thể hiện ra ngoài bằng những biểu hiện sinh học. Họ có thể than phiền chủ yếu về những cảm giác e sợ và sự nghiền ngẫm, những điều đó đã ngăn cản họ rơi vào giấc ngủ. Thỉnh thoảng (nhưng không thường xuyên) bệnh nhân mô tả có một sự gia tăng bệnh vào những lúc căng thẳng ở công sở hoặc ở nhà và sự thuyên giảm của bệnh trong những kỳ nghỉ. 2. Chứng ngủ nhiều: (Hypersomnia) Ngủ nhiều biểu hiện như là tăng quá mức thời gian ngủ hoặc tăng thời gian buồn ngủ (Somnolence) hoặc cả hai. Thuật ngữ Somnolence nên dùng ở bệnh nhân than phiền về sự buồn ngủ (tình trạng mơ màng) và có một xu hướng chứng minh rõ ràng là bất thình lình rơi vào giấc ngủ trong lúc thức (không thể duy trì được sự thức). Những lời than phiền ngủ nhiều thường ít hơn (5% ở người lớn) so với chứng mất ngủ. Những nguyên nhân thường gặp của ngủ nhiều Triệu chứng Bệnh nội khoa Bệnh tâm thần và môi trường Sự gia tăng ngủ (hypersomnia) -HC Kleine –Levin. -Ngủ nhiều liên quan với kinh nguyệt. -Bệnh chuyển hóa và nhiễm độc. -Trầm cảm Tăng buồn ngủ ban ngày -Viêm não. -Rượu và thuốc giảm đau. -Cai nghiện chất kích thích. -Hội chứng ngủ rũ và giống ngủ rũ. -Ngưng thở khi ngủ. -Hội chứng giảm thông khí. -Bệnh tăng năng tuyến giáp, chuyển hoá và nhiễm độc. -Cai nghiện chất kích thích. -Thiếu ngủ hoặc ngủ không đầy đủ. -Trầm cảm -Rối loạn nhịp thức ngủ 3. Những rối loạn xãy ra trong giấc ngủ: ( Parasomnia) Những rối loạn liên quan đến giấc ngủ là những hiện tượng bất thường xãy ra bất chợt trong khi ngủ hoặc nó xãy ra ở giữa ngưỡng thức và ngủ. Parasomnia thường xãy ra ở giai đoạn 3 và 4, vì vậy người bị mắc chứng này thường khó nhớ được những rối loạn mà họ mắc phải. 4. Rối loạn nhịp thức ngủ Sleep-Wake Schedule Disturbance) Rối loạn nhịp thức ngủ có liên quan với sự thay đổi chỗ ngủ. Những bệnh nhân thường không thể ngủ khi họ muốn ngủ, mặc dù họ có thể ngủ ở những khoảng thời gian khác. Do đó họ không thể thức hoàn toàn khi họ muốn, nhưng họ có thể thức trong những khoảng thời gian khác. Những rối loạn này không tạo ra chứng mất ngủ hoặc ngủ nhiều mặc dù lời phàn nàn đầu tiên thường là sự mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Rối loạn nhịp thức ngủ có thể xem như là sự sai lệch các hoạt động giữa thức và ngủ. DSM-IV-TR phân rối loạn giấc ngủ dựa trên cơ sở tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và căn nguyên. Gồm 3 loại: rối loạn giấc ngủ liên quan với rối loạn tâm thần, rối loạn giấc ngủ khác (do bệnh nội khoa và sử dụng chất) và rối loạn giấc ngủ nguyên phát. Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập đến rối loạn giấc ngủ nguyên phát. II. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ NGUYÊN PHÁT DSM-IV-TR định nghĩa rối loạn giấc ngủ nguyên phát là rối loạn giấc ngủ không được gây nên bởi một rối loạn tâm thần khác, một bệnh nội khoa hoặc sử dụng chất. Có 2 rối loạn giấc ngủ nguyên phát chính là chứng khó ngủ (dyssomnias) và những rối loạn xãy ra trong giấc ngủ. Chứng khó ngủ bao gồm: Chứng mất ngủ nguyên phát, ngủ nhiều nguyên phát, ngủ rủ, rối loạn giấc ngủ có liên quan với sự hô hấp, rối loạn nhịp thức ngủ, và những rối loạn giấc ngủ không đặc hiệu khác. Những rối loạn có liên quan với giấc ngủ bao gồm: Ac mộng (giấc mơ kinh hoàng), khiếp sợ trong đêm, miên hành (đi trong giấc ngủ) và những rối loạn không đặc hiệu khác. 1. Chứng khó ngủ: 1.1 Chứng mất ngủ nguyên phát: Điều than phiền chủ yếu là khó đi vào giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ hoặc giấc ngủ không hồi phục trong thời gian ít nhất 1 tháng. Những bệnh nhân bị chứng khó ngủ nguyên phát thường bận tâm là làm sao để có giấc ngủ đủ. Họ cố gắng ngủ nhiều hơn nhưng thường bị khó ngủ nhiều hơn (những cảm giác về sự thất bại, sự đau buồn, và sự lãng tránh của giấc ngủ càng nhiều hơn). Điều trị: Điều trị chứng mất ngủ nguyên phát là những vấn đề khó khăn nhất của các rối loạn giấc ngủ . Khi thành phần có điều kiện là nổi bật thì một kỹ thuật làm mất điều kiện có thể là hữu ích. Những bệnh nhân sẽ được hỏi về khoảng thời gian họ lên giường đến khi không ngủ được. Nếu họ không ngủ sau 5 phút nằm trên giường, họ sẽ được chỉ dẫn đứng dậy và làm một điều gì đó. Đôi khi, sự thay đổi giường và phòng khác là hữu ích. Khi sự căng thẳng cơ thể và căng cơ là nổi bật thì sự thư giãn là có ích. Tâm lý trị liệu không phải là rất có ích trong trường hợp này. Sự thoã mãn về tình dục sẽ đẩy mạnh giấc ngủ ở nam nhiều hơn nữ. Chứng mất ngủ nguyên phát thường được điều trị với Benzodiazepin, Zolpidem, Zalepton (Sonata) và các thuốc ngủ khác. Các thuốc ngủ nên được dùng thận trọng. Những thuốc ngủ tác dụng kéo dài như Flurazepam (Dalmane), Quazepam (Doral) là tốt nhất cho chứng mất ngủ giữa đêm. Những thuốc tác dụng ngắn như Zolpidem, Triazolam (Halcion) có lợi ở những người khó đi vào giấc ngủ. Nhìn chung, những thuốc ngủ không nên kê đơn quá 2 tuần bởi vì sự cai thuốc và sự dung nạp có thể xãy ra. Một vài sự bổ sung về chế độ ăn kiêng được dùng cho chứng mất ngủ gồm Melatonin và L- tryptophan. Melatonin là một hormone nội sinh được sản xuất bởi tuyến tùng và nó có liên hệ với sự điều hoà giấc ngủ. Tiền chất của Serotonin là L- Tryptophan được sử dụng trước đây với hiệu quả tương đương. Tuy nhiên trong nghiên cứu lâm sàng việc sử dụng Melatonin ngoại sinh đưa đến kết quả lẫn lộn. Nhiều phương pháp không đặc hiệu khác – Cái gọi là vệ sinh giấc ngủ, có thể giúp cải thiện được giấc ngủ. Liệu pháp ánh sáng cũng được dùng. 1.2. Chứng ngủ nhiều nguyên phát: Ngủ nhiều nguyên phát được chẩn đoán khi không có những nguyên do khác làm tăng ngủ và kéo dài ít nhất 1 tháng. Người ngủ nhiều cũng giống như người ngủ ít cho thấy có một sự thay đổi bình thường. Giấc ngủ của họ là bình thường về mặt cấu trúc và sinh lý mặc dù nó kéo dài. Những người này không có sự than phiền về chất lượng giấc ngủ, sự buồn ngủ ban ngày hoặc những khó khăn đánh thức. Giấc ngủ kéo dài có thể là suốt đời và có tính chất gia đình. Nhiều người có giấc ngủ biến đổi và có thể trở thành những người ngủ nhiều trong những khoảng thời gian nào đó trong cuộc đời họ. Điều trị: Chủ yếu là dùng thuốc kích thích như Amphetamin cho vào buổi sáng hoặc tối. Những thuốc chống trầm cảm không an dịu có thể có thể có giá trị ởmột số bệnh nhân 1.3. Ngủ rũ: (Narcolepsy) Ngủ rũ bao gồm sự tăng quá mức sự buồn ngủ ban ngày và biểu hiện bất thường của giấc ngủ REM xãy ra hàng ngày ít nhất trong 3 tháng. Điển hình của ngủ rũ là xãy ra 2 đến 6 lần trong một ngày và kéo dài từ 10 – 20 phút. Nó có thể xãy ra ở những thời điểm không thích hợp như đang ăn, đang nói chuyện, lúc lái xe hoặc lúc quan hệ tình dục. Giấc ngủ REM này bao gồm các ảo giác dỡ thức dỡ ngủ, chứng liệt khi ngủ. Ngủ rũ có thể nguy hiểm bởi vì nó có thể đưa đến những tai nạn công nghiệp và tai nạn giao thông. Khoảng 0,02 đến 0,16% người trưởng thành có yếu tố gia đình. Ngủ rũ không phải là 1 dạng của động kinh hoặc rối loạn tâm lý. Nó là một sự bất thường của cơ chế giấc ngủ , đặc biệt cơ chế ức chế giấc ngủ REM và nó đã được nghiên cứu ở chó, cừu và người. Ngủ rũ có thể xãy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất bắt đầu ở tuổi thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ, thường trước 30 tuổi. Rối loạn này hoặc tiến triển chậm hoặc sẽ bình ổn trong suốt cuộc đời. Triệu chứng thường gặp nhất là sự cơn ngủ (Sleep attacks). Bệnh nhân không thể tránh rơi vào giấc ngủ. Nó thường có liên quan với vấn đề tê liệt tạm thời (xãy ra ở 50% trường hợp), sự mất trương lực cơ đột ngột như trễ quai hàm, gục đầu, yếu đầu gối hoặc liệt của hệ cơ xương . Những bệnh nhân này thường vẫn thức trong giai đoạn liệt cấp và trong những giai đoạn dài nó thường hoà vào giấc ngủ và những dấu hiệu trên EEG là của giấc ngủ REM. Những triệu chứng khác bao gồm những ảo giác giở thức giở ngủ: trãi nghiệm cảm giác sặc sỡ, thính giác hoặc thị giác xãy ra lúc khởi đầu giấc ngủ hoặc lúc thức giấc. Bệnh nhân thường hoảng sợ trong giây lát nhưng chỉ trong 1 – 2 phút họ sẽ trở lại trạng thái bình thường hoàn toàn. Triệu chứng bất thường khác là liệt ngủ, nó thường xãy ra lúc thức giấc vào buổi sáng. Bệnh nhân thức và biết rõ ràng nhưng không thể cử động được cơ. Nếu triệu chứng kéo dài hơn một vài giây nó có thể trở nên bất lợi nhiều. Bệnh nhân ngủ rũ rơi vào giấc ngủ nhanh vào ban đêm nhưng giấc ngủ thường bị gián đoạn. Khi chẩn đoán lâm sàng không rõ ràng thì việc ghi polysomnographic trong đêm phát hiện đặc điểm giai đoạn REM đầu giấc ngủ. Một thí nghiệm về thời gian ngủ nhiều ban ngày (ghi nhận những giấc ngủ trong 2 giờ) cho thấy khởi đầu giấc ngủ nhanh và luôn thấy một hoặc hơn những giai đoạn REM khởi đầu giấc ngủ. Một dạng kháng nguyên bạch cầu người là HLA- DR2 được tìm thấy ở 90 – 100% bệnh nhân ngủ rũ và chỉ 10 – 35% người không bị ảnh hưởng. Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng những bệnh nhân ngủ rũ bị thiếu chất dẫn truyền thần kinh hypocretin, chất này kích thích sự thèm ăn và sự thức tỉnh. Nghiên cứu khác cho thấy rằng số neuron hypocretin (Hrct cells) trong ngủ rũ là 85- 95% thấp hơn ở những bộ não không ngủ rũ. Điều trị: Không có sự điều trị chứng ngủ rũ, nhưng sự quản lý triệu chứng là có thể. Một chế độ ngủ ngắn vào ban ngày bắt buộc thỉnh thoảng giúp những bệnh nhân ngủ rũ, và ta không sử dụng thuốc ở hầu hết các trường hợp. Khi việc dùng thuốc được quy định thì những thuốc kích thích được sử dụng thường nhất. Modafinil (Provigil), một đối vận thụ thể adrenergic a1, đã đươc FDA chấp thuận làm giảm số lượng cơn ngủ và cải thiện sự vận động tâm thần trong ngủ rũ. Sự theo dõi cho thấy có sự liên quan của cơ chế Noradrenalin trong rối loạn này. Modafinil không có 1 vài tác dụng có hại như các thuốc kích thích tâm thần cổ điển. Tuy nhiên thầy thuốc phải giám sát việc dùng nó. Những chuyên gia về giấc ngủ thường kê thuốc 3 vòng và SSRI để làm giảm liệt cấp thời. Họ đã lợi dụng thuộc tính ngăn cản giấc ngủ REM của những thuốc này. Nhiều thông báo cho rằng Imipramin (Topramin), Modafinil và Fluoxetin có tác dụng hoàn toàn trong việc loại trừ và giảm liệt.. Mặc dù việc dùng thuốc là trị liệu lựa chọn nhưng toàn bộ liệu pháp nên bao gồm ngủ theo thời gian biểu, điều chỉnh cuộc sống, hướng dẫn tâm lý, theo dõi cẩn thận sự dự trữ thuốc, sức khoẻ chung và tình trạng tim mạch. 1.4. Rối loạn giấc ngủ có liên quan với hô hấp Rối loạn giấc ngủ có liên quan với hô hấp được đặc trưng bởi sự gián đoạn của giấc ngủ đưa đến tăng hoặc mất ngủ quá mức do rối loạn hô hấp liên quan với giấc ngủ . Những rối loạn hô hấp có thể xãy ra trong giấc ngủ gồm: Ngưng thở, giảm thở và mất độ bão hoà oxy. Những rối loạn này luôn gây ngủ nhiều. Hai rối loạn của hệ thống hô hấp có thể gây ngủ nhiều là ngưng thở khi ngủ và giảm thông khí phế nang trung tâm. Cả 2 rối loạn này cũng có thể gây mất ngủ nhưng ít hơn gây ngủ nhiều. 1.4.1 Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: Ngưng thở khi ngủ là sự ngừng thông khí ở mũi và miệng. Một giai đoạn ngưng thở thường kéo dài 10 giây hoặc hơn. Ngưng thở khi ngủ có nhiều dạng : - Ngưng thở khi ngủ trung tâm: cả sự thông khí và nổ lực hô hấp ( bụng và ngực) ngừng hoạt động và bắt đầu trở lại trong lúc đánh thức. - Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn: sự thông khí dừng lại nhưng nổ lực hô hấp gia tăng. Ở đây có một sự tắc nghẽn trên đường dẫn khí và có sự gia tăng những nổ lực của cơ bụng và ngực để đẩy khí qua chỗ tắc nghẽn. - Dạng hỗn hợp: liên quan với những yếu tố của cả 2 dạng trên. Ngưng thở khi ngủ thường được cho là bệnh nếu bệnh nhân có ít nhất 5 cơn trong một giờ hoặc 30 cơn trong một đêm. Trong nhiều trường hợp ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn nặng có thể có 300 cơn, theo sau mỗi cơn là một giai đoạn thức giấc. Như vậy sẽ không có giấc ngủ bình thường cho dù bệnh nhân vẫn ở trên giường và làm ra vẻ như họ đã ngủ trọn đêm. Ngưng thở khi ngủ có thể là môt tình trạng nguy hiểm. Nó được dùng để giải thích những cái chết không rõ nguyên nhân và những cái chết trong nôi ở trẻ con. Nó cũng chịu trách nhiệm cho nhiều cái chết vì phổi và tim mạch ở người lớn và người già. Trong mỗi giai đoạn ngưng thở khi ngủ có những thay đổi về tim mạch như loạn nhịp và thay đổi áp lực máu nhất thời. Ngưng thở khi ngủ có liên quan với sự tăng áp lực máu phổi và có thể gia tăng áp lực máu hệ thống. Những thay đổi tim mạch này có thể giải thích một số đáng kể những trường hợp được chẩn đoán là tăng huyết áp trầm trọng. Tỉ lệ lưu hành của ngưng thở khi ngủ trong dân số chung chưa được biết nhưng người ta thấy có sự gia tăng về số lượng. Trong một khảo sát về những bệnh nhân buồn ngủ ban ngày có rối loạn trầm trọng đủ để khảo sát hình ảnh học ở một trung tâm rối loạn giấc ngủ thấy có 42% có sự đau khổ vì một trong những thay đổi của chứng ngưng thở khi ngủ . Một chẩn đoán thăm dò chứng ngưng thở khi ngủ có thể được dùng khi không có sự đo hình ảnh học. Hình ảnh đặc trưng nhất ở người trung niên và người già là sự mệt mỏi và không thể thức vào ban ngày, đôi khi có liên quan với trầm cảm, những thay đổi khí sắc và những cơn buồn ngủ ban ngày. Họ có thể có hoặc không có những than phiền về những bất thường trong khi ngủ. Những người vợ (chồng) hoặc người ngủ chung cho ta một bệnh sử gồm sự ngáy to và gián đoạn theo cùng với thở hổn hển, nguời bệnh cố gắng thở nhưng không thể làm được. Lúc đầu bệnh nhân không than phiền gì cả mặc dù những người cùng ngủ cho rằng họ ngáy nặng và bồn chồn khi ngủ. Những bệnh nhân béo phì bị rối loạn này gọi là hội chứng Pickickian. Những bệnh nhân nghi ngơ bị ngưng thở khi ngủ nên đến phòng thí nghiệm. Họ đươc đo EEG, EMG, ECG và theo dõi chức năng hô hấp suốt đêm. Việc ghi nhận sự thông khí và chức năng hô hấp là luôn cần thiết cho chẩn đoán. Chẩn đoán xác định bằng việc đo độ bão hoà oxy trong đêm. Sự theo dõi ECG 24 giờ đôi khi có lợi. Thở đường mũi áp lực dương liên tục (Nasal continuous positive airway presure: nCPAP) là sự lựa chọn điều trị cho chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Giảm cân, phẩu thuật mũi, khí quản là cần thiết. SSRI và thuốc chống trầm cảm khác vòng đôi khi giúp điều trị ngưng thở khi ngủ do làm giảm thời gian của giấc ngủ REM (giai đoạn này thường xãy ra những cơn ngưng thở khi ngủ nhiều nhất). Theophylin làm giảm số cơn; Tuy nhiên nó có thể gây trở ngại về chất lượng của giấc ngủ . Khi chứng ngưng thở khi ngủ được nghi ngờ thì phải tránh dùng thuốc an dịu, bao gồm rượu vì nó có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh và có thể chết. 1.4.2. Giảm thông khí phế nang trung tâm: Giảm thông khí phế nang trung tâm là những tình trạng rõ ràng là giảm thông khí do những bất thường về hô hấp xuất hiện trong giấc ngủ và không có những giai đoạn ngưng thở quan trọng hiện diện. Rối loạn chức năng phế nang được đặc trưng bởi sự không cân xứng của thể tích và tốc độ hô hấp khi ngủ. Chết có thể xãy ra khi ngủ. Trị liệu bằng thông khí cơ học như thông khí mũi. 1.5. Rối loạn giấc ngủ liên quan nhịp ngày đêm (rối loạn nhịp thức ngủ): Rối loạn nhịp thức ngủ bao gồm những tình trạng liên quan với sự mất cân đối giữa sự ước muốn và sự thật của các giai đoạn ngủ. DSM- IV-TR cho thấy có 4 dạng rối loạn: chậm vào giấc ngủ, mất ngủ do thay đổi múi giờ, rối loạn giấc ngủ do làm việc theo ca kíp, loại không đặc hiệu. - Loại chậm đi vào giấc ngủ: là rối loạn giấc ngủ được biểu thị bởi thời gian ngủ và thức chậm hơn mong muốn. Điều than phiền chủ yếu của bệnh nhân thường là khó đi vào giấc ngủ ở những thời gian thường lệ và những rối loạn của họ giống như khởi đầu của chứng mất ngủ. Có thể điều trị bằng cách làm chậm lại giờ ngủ từ từ trong nhiều ngày cho đến khi có sự thèm khát ngủ. Quá trình thích ứng của pha ngủ này có thể được trợ giúp bởi các thuốc ngủ có thời gian bán huỷ ngắn như Trizolam. Liệu pháp ánh sáng mỗi đêm cũng có lợi. - Loại mất ngủ do thay đổi múi giờ: Phụ thuộc vào độ dài của chuyến du ngoạn và tuỳ từng cá nhân, nó sẽ mất đi tự động từ 2 – 7 ngày. Không có trị liệu đặc biệt. Một số người dự phòng triệu chứng bằng sự thay đổi thời gian ăn và thời gian ngủ theo những chỉ dẫn thích hợp trước khi đi du lịch. Melatonin đường uống có lợi cho nhiều người. - Rối loạn giấc ngủ do làm việc theo ca kíp: Loại rối loạn này xãy ra ở những người thay đổi thời gian biểu làm việc của họ một cách nhanh chóng, và thỉnh thoảng ở những người tự đặt cho mình thời gian biểu giấc ngủ của mình lộn xộn.Triệu chứng thường gặp nhất là một giai đoạn hỗn hợp của mất ngủ và buồn ngủ có kèm theo những triệu chứng khác và những vấn đề cơ thể bao gồm loét dạ dày sau một thời gian. Nhiều thanh niên và người trẻ thì thích ứng tốt, nhưng những người già và người nhạy cảm thì bị ảnh hưởng rõ ràng. Những triệu chứng thường là xấu hơn ở những ngày sau khi có sự thay đổi, nhưng một số người nhịp thức ngủ bị gián đoạn trong một thời gian dài. Sự ép buộc giờ ngủ mới và liệu pháp ánh sáng có thể giúp công nhân điều chỉnh lại thời gian biểu mới. - Loại không đặc hiệu: Bệnh nhân ngủ sớm, luân phiên thức – ngủ khác nhau trong 24 giờ, luân phiên thức – ngủ không đều đặn hoặc do một kiểu thay đổi giấc ngủ không đặc hiệu. 1.6. Khó ngủ không đặc hiệu: Loại khó ngủ này dành cho mất ngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp ngày đêm nhưng không đủ các tiêu chuẩn của bất cứ một loại rối loạn giấc ngủ đặc hiệu nào. 1.6.1. Rung giật cơ ban đêm: Rung giật cơ ban đêm là những co rút đột ngột, rập khuôn của các cơ chân khi ngủ. Bệnh nhân không nhận ra điều đó. Khoảng 40% người lớn hơn 65 tuoi mắc chứng này. Những cử động lập đi lập lại ở chân xãy ra từ 20 – 60 giây với sự duỗi các ngón chân lớn và sự gấp của cổ chân, đầu gối và hông. Không có điều trị nào là có hiệu quả trọn vẹn. Những trị liệu có lợi bao gồm Benzodiazepin, Levodopa, Quinidin và hiếm hơn là thuốc phiện. 1.6.2. Hội chứng đôi chân không nghĩ: Trong hội chứng này người bệnh có cảm giác kiến bò trong xương bất cứ khi nào người bệnh ngồi hoặc nằm xuống. Rối loạn cảm giác này thường không gây đau nhưng gây một sự thống khổ cực độ buộc người bệnh phải cử động đôi chân. Hội chứng này làm cho người bệnh khó đi vào giấc ngủ và dễ bị đánh thức khi ngủ. Hội chứng này gặp ở 5% dân số và hay gặp ở tuổi trung niên. Không có điều trị chính thức cho rối loạn này. Bệnh nhân sẽ được khuây khỏa khi cử động chân và xoa bóp chân. Khi thuốc được sử dụng thì Benzodiazepines, Levodopa, Quinidin, Opiods, Propranolol, Valproate, Carbamazepin là có lợi. 1.6.3. Hội chứng Klein – Levin: Hiếm gặp, bao gồm những giai đoạn kéo dài giấc ngủ tái diễn xen vào với những giai đoạn thức và ngủ bình thường. Trong những giai đoạn thức và ngủ nhiều bệnh nhân thường rút khỏi những hoạt động xã hội và trở lại ngủ khi gặp cơ hội đầu tiên. Bệnh nhân có thể biểu lộ sự thờ ơ hoặc tức giận, xáo trộn, thèm ăn, mất ức chế tình dục, hoang tưởng, ảo giác, mất tư thế đứng, giảm nhớ, đọc không mạch lạc, vui nhộn hoặc buồn bã, hung hăn... Thường thì không lý giải được những triệu chứng này. Hội chứng này hiếm gặp, khoảng 100 trường hợp được thông báo. Hầu hết những trường hợp là ngủ nhiều kéo dài từ một đến vài tuần và trãi nghiệm trên một năm. Ngoại trừ một số ít trường hợp, cơn đầu tiên thường xãy ra giữa tuổi từ 10 – 21 . Hiếm khi bệnh khởi ở lứa tuổi từ 40 – 50. Hầu hết hội chứng tự giới hạn và sự thuyên giảm kéo dài xãy ra tự động trước 40 tuổi trong những trường hợp khởi phát sớm. 1.6.4. Hội chứng liên quan với kinh nguyệt: Một số phụ nữ ngủ nhiều gián đoạn, thay đổi hành vi, ăn nhiều trước kỳ kinh nguyệt. Những yếu tố về nội tiết có lẽ có liên quan nhưng không có những bất thường đặc hiệu khi đo. Người ta thấy có sự tăng Serotonin trong dịch não tuỷ ở một bệnh nhân. 1.6.5. Rối loạn giấc ngủ trong thai kỳ: Rối loạn giấc ngủ thường gặp ở phụ nữ có thai. Nhiều hóc môn góp phần vào rối loạn này bao gồm những thay đổi nồng độ estrogen, progesterone, cortisol và melatonin. Thêm vào đó là sự thay đổi sinh lý hô hấp người mẹ và trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ, sự cử động của thai nhi làm giảm số lượng và chất lượng của giấc ngủ. 1.6.6. Giấc ngủ không đầy đủ: Là sự than phiền sớm nhất của những người buồn ngủ ban ngày; Nó xãy ra ở những người có sự ngủ không đầy đủ kéo dài. Chẩn đoán thường được dựa vào bệnh sử bao gồm nhật ký giấc ngủ . Một số người là những sinh viên đặc biệt hoặc công nhân làm theo ca kíp họ muốn duy trì một công việc tích cực ban ngày và làm thêm những công việc ban đêm của họ vì vậy họ tự ngăn cản giấc ngủ sinh lý nên họ phải ngủ nhiều trong giờ thức. 1.6.7. Giấc ngủ của người nghiện rượu: Giấc ngủ của người nghiện rượu là một dạng thức bất thường mà ở đó thiếu những tri giác rõ ràng, dễ nhận thấy ở giai đoạn chuyển tiếp từ ngủ sang thức. Bệnh nhân tăng tình trạng xáo trộn dẫn đến những phiền phức cho bản thân và xã hội, đôi khi có hành vi tội phạm. Bệnh có tính chất gia đình. Chẩn đoán cần phải loại trừ những yếu tố ngăn chận giấc ngủ như ngưng thở, rung giật cơ ban đêm, ngủ rũ, sự gia tăng quá mức việc sử dụng rượu và những chất khác. 2. Các rối loạn có liên quan đến giấc ngủ: 2.1. Ac mộng: Ác mộng là những giấc mơ khiếp sợ và kéo dài làm người đó phải thức. Giống như những giấc mơ khác hầu hết ác mộng xãy ra ở giấc ngủ REM và thường sau một giai đoạn REM dài muộn của đêm. Một số người bị ác mộng suốt đời. Những người khác thường bị khi bị sang chấn tâm lý hoặc bị ốm. 50% người lớn được thông báo thỉnh thoảng bị ác mộng. Điều trị đặc hiệu không phải lúc nào cũng là cần thiết. Những thuốc ngăn chận giấc ngủ REM như ba vòng có thể làm giảm ác mộng. Benzodiazepin cũng được dùng. Ac mộng thường không gây hại khi thức. 2.2. Khiếp sợ trong đêm: Khiếp sợ trong đêm là một sự thức giấc ở 1/3 đầu của đêm và trong giấc ngủ NREM sâu (giai đoạn 3 và 4). Nó hầu như luôn luôn được mở đầu bởi tiếng thét lanh lảnh hoặc khóc the thé và thêm vào đó là những biểu hiện hành vi của lo âu cực độ gần giống như sự hoảng hốt. Điển hình là bệnh nhân ở trên giường thì bất chợt sợ hãi, thét lớn và đôi khi thức dậy bất chợt với cảm giác khiếp sợ cùng cực. Những bệnh nhân này có thể vẫn thức trong tình trạng mất phương hướng nhưng thường hơn là rơi vào giấc ngủ như những người đi trong giấc ngủ và họ quên những giai đoạn. Những giai đoạn khiếp sợ trong đêm sau tiếng thét đầu tiên thường phát triển thành giai đoạn đi trong giấc ngủ . Ghi hình ảnh của khiếp sợ về đêm thì hơi giống đi bộ trong giấc ngủ. Tóm lại hai trường hợp xuất hiện có liên quan mật thiết với nhau. Khiếp sợ trong đêm thường gặp ở trẻ em. Khoảng 1 -6% trẻ em có rối loạn này, nam nhiều hơn nữ và có khuynh hướng gia đình. Khiếp sợ trong đêm có thể phản ánh một bất thường thần kinh thứ yếu có lẻ ở vùng trán hoặc cấu trúc bên dưới bởi vì khi nó được bắt đầu ở tuổi thanh niên và người trẻ nó sẽ gây ra những triệu chứng đầu tiên của động kinh vùng trán. Tuy nhiên trong một trường hợp điển hình không có dấu hiệu của động kinh vùng trán hoặc những cơn khác và những rối loạn chỉ được thấy trên lâm sàng hoặc trên EEG. Mặc dù khiếp sợ trong đêm có liên quan mật thiết với đi trong giấc ngủ và thỉnh thoảng liên quan với chứng đái dầm nhưng nó không giống với ác mộng. Bệnh nhân thức hoàn toàn trong nỗi khiếp sợ. Bệnh nhân không nhớ lại những giấc mơ nhưng thỉnh thoảng nhớ lại hình ảnh kinh hoàng đơn độc. Điều trị đặc biệt chứng khiếp sợ trong đêm ít khi là cần thiết. Việc điều tra sự căng thẳng trong gia đình là quan trọng và liệu pháp cá nhân và gia đình đôi khi có lợi. Trong một số ít trường hợp việc dùng thuốc là cần thiết, Diazepam liều thấp trong thời gian ngủ cải thiện được bệnh và đôi khi loại trừ hoàn toàn các cơn. 2.3. Miên hành: Miên hành còn được biết như là đi trong giấc ngủ bao gồm một chuỗi những hành động hỗn hợp được khởi đầu vào 1/3 đầu của đêm trong giấc ngủ NREM sâu (giai đoạn 3 – 4). Bệnh nhân thường không nhớ gì trong giai đoạn. Bệnh nhân có những hành động tự động như đi, mặc quần áo, tắm, nói chuyện, thét và thậm chí còn lái xe. Những hành vi thỉnh thoảng kết thúc khi thức với nhiều phút hỗn loạn. Thường hơn là họ quay trở lại ngủ mà không nhớ gì cả. Miên hành thường khởi đầu ở lứa tuồi từ 4 – 8 tuổi. Tỉ lệ lưu hành cao nhất ở khoảng 12 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ và khoảng 15% trẻ em thỉnh thoảng có một cơn. Một bất thường thần kinh thứ yếu có lẽ nằm bên dưới bệnh. Những giai đoạn không nên cho rằng hoàn toàn bắt nguồn từ tâm lý mặc dù những giai đoạn sang chấn làm tăng chứng đi trong giấc ngủ ở những người bị ảnh hưởng. Sự mệt mỏi nhiều sẽ làm tăng cơn. Rối loạn này thỉnh thoảng là nguy hiểm bởi vì có thể gây tổn thương do tai nạn. Trị liệu gồm dự phòng tổn thương và dùng thuốc để triệt giai đoạn 3 và 4. 2.4. Rối loạn liên quan đến giấc ngủ khác không đặc hiệu: Loại rối loạn giấc ngủ khác không đặc hiệu dành cho những rối loạn đặc trưng bởi những hành vi bất thường hoặc bởi những hiện tượng sinh lý xãy ra trong giấc ngủ, hoặc những chuyển đổi nhịp thức ngủ và không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của một rối loạn giấc ngủ khác đặc hiệu. Gồm các ví dụ sau: - Rối loạn hành vi liên quan tới giấc ngủ nghịch thường: Cử động thường mạnh bạo kéo dài trong giấc ngủ nghịch thường. Trái ngược với điều mà người ta thấy trong miên hành, các rối loạn hành vi trong giấc ngủ nghịch thường xãy ra muộn hơn trong đêm và thường phối hợp với các giấc mơ mà người bệnh nhớ lại chính xác. - Liệt trong giấc ngủ : Người bệnh không có khả năng thực hiện những cử động chủ ý trong quá trình chuyển đổi giữa trạng thái thức và giấc ngủ. Có thể xãy ra vào lúc ru ngủ (giở ngủ giở thức) hoặc vào lúc thức dậy (giở thức giở ngủ). Liệt trong giấc ngủ thường gây lo âu cực độ và trong một vài trường hợp bệnh nhân sợ chết tức thì. Liệt trong giấc ngủ thường hiện diện như là với các triệu chứng phụ trong bệnh ngủ rũ: trong trường hợp này không chẩn đoán một cách riêng biệt. - Các tình trạng khác: trong đó bác sỹ kết luận là rối loạn liên quan đến giấc ngủ nhưng không thể quyết định được là nguyên phát, hoặc do một bệnh nội khoa tổng quát hoặc do một chất gây ra. Ngoài ra còn có chứng nghiến răng trong giấc ngủ, nói chuyện trong giấc ngủ … (Nguồn: Kaplan and Sadock. Normal sleep and sleep disorders. In: Syposis of psychiatry, edition 9th, p756-781) BS Huỳnh Mông Đức, Phó khoa, Bệnh Viện Tâm Thần Bình Định